杨军医生的科普号

在神经外科手术过程中，如何功能区脑肿瘤的手术治疗达到肿瘤切除与功能保留的最大化并获得最佳的风险/效果比，正成为运动区脑肿瘤手术的发展趋势和治疗原则。我院神经外科应用手术导航系统实现了这个目的，近期为多名脑功能区肿瘤患者进行了精准手术，手术创伤轻微，术后恢复好，均未出现偏瘫失语，取得了良好效果和社会效益。神经外科导航系统又称为无框架立体定向技术，它是计算机技术、红外遥感技术、影像三维重建技术及立体定向技术等多领域高新技术的结合，能在术中精确定位、动态监测、实时导航。神经导航系统是目前最理想的神经外科手术辅助系统，具有以下优点: ( 1) 导航系统本身具有很高的精确性; ( 2) 几乎可应用所有的影像资料; ( 3) 可在术前设计合理手术方案; ( 4) 实时定位颅内解剖位置，避免骚扰正常脑组织; ( 5) 利用影像三维重建显示肿瘤与功能区、周围其他重要组织的毗邻关系，并能客观判断肿瘤切除程度。对精准指导功能区肿瘤手术意义重大。 相信在我院的支持下，在我科全体同仁的努力下，随着各种技术手段的广泛开展和不断进步，运动功能区肿瘤的手术治疗在我院神经外科必将日益完善与成熟，必将造福更多的患者。

资 料 与 方 法临床资料 例数：5例，男0例，女5例 年龄：31~49岁，平均 44.4岁 病程：1月~6年，平均20.8月 首发症状:头痛、头晕3例 面部麻木3例 复视1例 耳聋1例 肢体无力 1例MRI检查分类：（按Sekhar标准） 巨大型 giant 3例 大型 large 2例 上斜坡upper clivus 2例 中斜坡middle clivus 2例 下斜坡lower clivus 1例 鞍旁parasellar invasion 1例 海绵窦cavernous sinus invasion 1例 鞍上suprasellar invasion 2例 眶尖orbital apex invasion 1例手 术 方 法 颞下小脑幕－岩尖入路 4例 原额颞切口扩大至颞枕 1例颅神经及脑干功能电生理监测： 颅神经及脑干功能电生理监测： 采用肌电图诱发电位监护系统，监测电极分别置于术侧的靶点位，术中监护术侧三叉、面、后组等神经； 采用脑干诱发电位监护系统术中监护和判断术中脑干反应情况及功能。 本组有5例手术在颅神经及脑干电生理监测下进行。结果 5例患者全部行显微手术治疗 全切 2例(40%) 次全切 2例(40%) 大部切除 1例(20%) 术后住院20~29天 平均25.5天 患者的手术并发症手术并发症（n=5） 例数 发生率% 死亡 0 0一过性失语 1 20一过性脑脊液漏 0 0脑感染 0 0气管切开术 1 20去骨瓣减压术 1 20肢体力弱或偏瘫 2 40动眼神经麻痹 2 40 三叉神经 2 40外展神经麻痹 1 20后组颅神经症状 1 20术后新出现颅神经损伤症状或原有症状明显加重 1 20术中颅神经解剖保留 5 100随访(3个月~1.5年 ) 3~6个月： 动眼神经功能恢复 2/2例 三叉神经恢复 2/2例 展神经恢复 1/1例 后组颅神经恢复 1例，改善 术后出现失语的1例病人，0.5~1个月完全恢复 一过性对侧肢体偏瘫2例病人3个月~6个月完全恢复 术后病人有残留肿瘤行γ刀治疗 2例 脑室-腹腔分流术 0例 无长期昏迷及死亡病例效果满意，

小而未破裂的动脉瘤无症状。颅内动脉瘤的症状分为三类：（1）颅内出血：多数病人是单纯性蛛网膜下腔出血，表现为突发头痛、呕吐、意识障碍，癫痫样发作及脑膜刺激征。(2) 局灶症状：大动脉瘤常产生压迫症状、偏瘫、动眼神经麻痹及梗阻性脑积水。 (3) 脑缺血及脑动脉痉挛：病人可出现不同程度的神经功能障碍、偏瘫、失语、深浅感觉减退、失明、精神症状等。确诊颅内动脉瘤需行脑血管造影术。凡病人有蛛网膜下腔出血、自发的Ⅲ～Ⅳ颅神经麻痹或后组颅神经障碍等，均应行脑血管造影检查。

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。其发病原因有先天性因素、动脉硬化、感染、创伤和其他一些少见的原因，如肿瘤、颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等。

对于儿童缺血型患者，直接颅内外血管搭桥手术能明显减少短暂缺血性发作(TIA)，可改善可逆性神经功能障碍。但对于年龄偏小的儿童，由于颞浅动脉管径过小，有时只能施以间接搭桥手术，也可取得良好的效果，但常较直接搭桥手术差。若适当合用两种或两种以上的间接搭桥手术可提高疗效。通过长期的临床观察表明，对于小儿多为缺血的患者，采取直接血行再建术(颞浅动脉-大脑中动脉吻合术)联合脑颞肌贴敷术(EMS)的方法 ，其治疗效果十分显著。但已发生过 脑梗塞的 患儿，由于脑萎缩进行性加重，其手术效果不明显， 最终可导致 智能减退。因此对于有缺血症状的患儿早期发现、早期诊断、早期治疗是十分必要的

面肌抽搐又称面肌痉挛 ,其常见临床表现为原发性面肌抽搐病人多数在中年以后起病 ,女性较多。主要表现为阵发性收缩，先从眼轮匝肌的小抽动开始，逐渐延及下部表情肌包括提上唇方肌、笑肌、下唇方肌及三角肌抽搐，从口角局部小抽动开始，逐渐扩展为大面积表情肌抽搐。眼轮匝肌抽搐严重时可影响视物不清。精神紧张、情绪激动时抽搐更重。面肌抽搐还可出现在面瘫的恢复期间。 北京市复兴医院神经外科齐建发 面肌抽搐的病因并不清楚可能为面神经的异位兴奋或伪突触传导引起。中国外都有报道，手术及尸检材料已证实面肌抽搐是由于某种压迫使面神经的传导发生病理性干扰所致，绝大部分患者是由于正常的血管交叉压迫，如小脑后下动脉小脑前下动脉、椎动脉的压迫。 偶尔由于动脉瘤、动静脉畸形或脑瘤等对面神经根部的压迫所致。极少数患者为外伤、肿瘤或外科手术后出现患侧面肌抽搐。 治疗有镇静药物治疗、肉毒杆菌毒素治疗、阻滞疗法与手术治疗，均有不同程度复发。以颅后窝显微血管减压术，解除小脑前下动脉或其他血管对面神经的压迫效果为最好。

“三叉神经痛”有时也被称为“脸痛”，容易与牙痛混淆。是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，三叉神经痛是神经外科、神经内科常见病之一。多数三叉神经痛于40岁起病，多发生于中老年人，女性尤多，其发病右侧多于左侧。该病的特点是：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。北京市复兴医院神经外科齐建发 三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。 原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。 继发性三叉神经痛：是指由于肿瘤压迫、炎症、血管畸形引起的三叉神经痛。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。治疗方法有 药物疗法、中药治疗、针灸治疗、三叉神经周围支封闭疗法、半月神经节阻滞疗法、射频热凝疗法、周围神经撕脱术、半月神经节球囊压迫法、微血管减压术等，后者加感觉根切断是比较彻底的疗法。

近日我院神经外科，采用颞下经岩尖入路成功切除一巨大岩斜脑膜瘤。相关血管神经功能保留完好。

烟雾病烟雾病（Moyamoya disease MMD）是一组以双侧颈内动脉末端及其大分支血管进行性狭窄或闭塞，且在颅底伴有异常新生血管网形成为特征的闭塞性疾病，病因不明，其他确知症状导致的上述表现则称为Moyamoya综合征，"烟雾"名称的来源是在脑血管造影时显示脑底部由于毛细血管异常增生而呈现一片模糊的网状阴影，有如吸烟所喷出的一股烟雾，故名。其临床表现主要分为出血和缺血两大类,起病年龄有5岁和40岁左右的双峰分布，儿童病人以缺血为主要临床表现，成人病人缺血与出血表现基本同概率。本病的实质是脑底部动脉主干闭塞伴代偿性血管增生。手术治疗行血管重建效果确切。

听神经瘤起源于听神经鞘，为一典型的神经鞘瘤，由于没有听神经本身参入，因此．听神经瘤的名称不适宜，应称为：听神经鞘瘤。此瘤为常见的颅内肿瘤之一。本瘤好发于中年人，高峰在30一50岁，最年幼者为8岁，最高年龄可在70岁以上。肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，患者回逐渐出现一些症状。早期为耳鸣、耳聋；中期为面神经或三叉神经症状，如面瘫、三叉神经痛。后期为脑干受压导致的躯体症状，如半身感觉障碍，甚至肢体瘫痪。晚期的病人如果合并脑积水，甚至可能突然昏迷死亡。肿瘤大多数是单侧性，少数为双侧性。本病属良性病变，如能早期发现，并全切肿瘤，常能获得永久治愈。但由于肿瘤与脑干等重要结构毗邻，手术切除时对神经外科医师是一个极大的挑战。听神经瘤的外科治疗已有 100 多年的历史，可归纳为以下几个阶段：（1）先驱阶段： 1890 年 Von Bergmann 首次尝试经枕下入路切除听神经瘤，当时竟用手指剥离肿瘤，又因出血难以控制，手术死亡率高达 100%。 Cushing 开创了听神经瘤手术治疗的新纪元， 1917 年报告的一组听神经瘤患者，其手术死亡率为 15.4%，使当时总的平均手术死亡率降至 33.9%。 （2）治疗阶段： 1925 年至 1960 年为听神经瘤的手术治疗阶段，在这一时期，抗菌素开始广泛应用于临床，手术器械不断改进，特别是双极电凝器及麻醉技术的发展使听神经瘤真正进入手术治疗阶段。这一时期的代表人物是 Dandy，他于1925年首先报告听神经瘤全切除术，至1940年，他报告的听神经瘤手术死亡率已降至 10% ，而且大部分肿瘤得以全切除。（3）面神经保留阶段： 1961 年 House 首先将显微外科技术引入听神经瘤手术，使听神经瘤手术治疗进入面神经保留阶段。手术显微镜、显微手术器械、双极电凝、神经电生理监测以及神经影像技术日趋成熟，特别是 1972年CT的问世，使神经影像学发生了革命性的变化。1961年至1974 年期间，听神经瘤不仅可以全切除，而且尚可保留面神经，手术死亡率降至 8% ，肿瘤全切除率达 83.6%，面神经解剖保留率达 79.3%。 （ 4 ）听力保留阶段：自 1975 年至今的 30 多年来，听神经瘤的手术进入了听力保留阶段。高分辨率的 CT、MRI广泛应用于临床，使局限于内听道内的小型肿瘤能得以早期诊断。特别是近10年来，三维影像技术、术中导航设备、超声吸引器、电磁刀、内镜等高科技产品的应用，使听神经瘤手术平均死亡率降至 1.8% ，肿瘤全切除率升至93.5%，面神经解剖保留达 87.5%，但听力保留率任较低。经验丰富的医生手术效果会更好，例如 Samii1997 年报告 1000 例听神经瘤，肿瘤全切除率为 97% ，手术死亡率 1.1% ，面神经解剖保留率为 93% ，蜗神经解剖保留率为 68%。目前在切除听神经瘤的手术中，保留听力，还是比较困难的，除了肿瘤大小、累及神经的程度以及手术设备的因素，更重要的还在于神经外科手术专家的经验和手术技巧。经验丰富的专家，听力保留率比普通专家明显升高。此外，这里说的听力，应该是有效听力，而不是简单的有听力。如有些患者有明显的耳鸣，虽然也有听力，但是整天“嗡嗡”的乱响，也毫无意义。未来听神经瘤的治疗方向，不但要保留面神经，听神经。还要对受损的面神经和听力进行修复。目前世界各国已经开展了这方面的研究。下面病例是杨军主任近日做的保留面神经和有效听力的典型手术实例之一。在听神经瘤切除保护面神经以及听力方面，取得较好的效果。上图为患者的核磁共振，肿瘤位于右侧桥脑小脑角区，直径大小约1.5厘米。术前患者右侧听力下降。上图为患者术前、术后2天、和出院前的面部对比，可见患者的面神经功能完好。额纹和鼻唇沟左右对称。上图为患者术前、术后的纯音测听检查表。可见病人在1000HZ以下的听力保持在20-50分贝。基本符合正常听力。患者术后也无耳鸣。